社会医療法人財団慈泉会
相澤病院
〒390-8510
長野県松本市本庄2-5-1
TEL:0263-33-8600
FAX:0263-32-6763
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お見舞いメール

診療のご案内 診療記録開示(カルテ開示)のご案内

当院では、患者様と医療者との間に良好な関係をつくり、患者様が診療に対する理解を深め、治療効果の向上を図ることを目的として診療記録の開示を行っています。

受付窓口・受付時間

受付窓口 正面1階フロア「相談窓口」(会計カウンター隣)
受付時間 平日9:00~17:00
※土・日・祝日および年末年始は受け付けておりません。

開示請求ができる方

  • 患者様(満15歳以上)本人 ※患者様が15歳未満の場合は保護者
  • 患者様本人の同意を得たご親族
  • ご遺族 ※三親等以内
  • 患者様から委任を受けた弁護士

開示請求の方法

①診療記録開示申請書と必要書類を提出

診療記録開示申請書(様式1)」に必要事項をご記入いただき、必要書類(身分証明書、印鑑 等)を持参の上、正面1階フロア「相談窓口」までお越しください。開示の準備ができましたらご連絡いたします。
※電話、FAX、メール等での開示請求は受け付けておりません。
※郵送をご希望の方は、必要書類を以下へお送りください。

宛 先 〒390-8510 長野県松本市本庄2-5-1
社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院
患者相談室

②開示費用のお支払い

診療記録(カルテ)開示にかかった費用の請求書をお渡ししますので、当院の会計窓口にてお支払いをお願いいたします。
郵送の場合は、請求書をご自宅へ郵送いたしますので、お振り込みをお願いいたします。 

③診療記録(カルテ)交付

開示費用をお支払いいただきましたら、診療記録(カルテ)を交付いたします。
郵送の場合は、入金確認後にレターパックで郵送いたします。

【 開示請求の流れ 】

開示請求の流れ

開示に必要な書類等

開示請求者により必要書類が異なります。以下の表をご参照ください。

開示請求者 必要書類等
患者様(満15歳以上)本人
  • 診療記録開示申請書(様式1)
  • 身分証明書
  • 印鑑
  • (15歳未満の患者様の保護者が代わりに申請する場合)
    患者様との続柄を示す公的書類(戸籍謄本や住民票 等)
患者様から同意を得たご親族
ご遺族
弁護士

様式ダウンロード

診療記録開示申請書と委任状は以下よりダウンロードしてご使用ください。

様 式 診療記録開示申請書(様式1)  ・委任状(様式2)
記載例 診療記録開示申請書(様式1)  ・委任状(様式2)

身分証明書・公的書類について

  • 身分証明書は運転免許証やマイナンバーカード、パスポート等、顔写真付きのものをご用意ください。
    (顔写真付きの身分証明書がご用意できない場合は、健康保険証や年金手帳等の住所、氏名、生年月日が記載された身分証明書をご用意ください。)
  • 公的書類は、開示請求申請日から3ヶ月以内に発行されたものをご提出ください。
  • 戸籍謄本等は当方で原本を確認後、コピーしてお返しすることも可能です。
  • 郵送時の身分証明書はコピーしたものを同封してください。

注意事項

次の事項に該当する場合、全部または一部の開示ができないことがあります。

  • 請求者に診療記録の開示を求め得る資格がない時
  • 開示をご希望の診療記録、画像フィルムが存在しない時
  • 患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある時
  • 診療記録の開示が第三者の権利、利害を害する恐れのある時
  • 未成年者の法定代理人による申請であった場合でも、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められた時

開示費用

診療記録の複写 1枚10円(白黒 片面印刷 A4サイズ)
画像CD-R 1枚250円
B型肝炎不存在証明書・B型肝炎表紙 1,500円

(税別)

お問い合わせ先

診療記録(カルテ)の開示についてご不明な点がありましたら、こちらへご連絡ください。

社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院 患者相談室
〒390-8510 長野県松本市本庄2-5-1   TEL:0263-33-8600 (平日9:00~17:00)