2013年度 社会医療法人財団 慈泉会 年報
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慢性腎臓病療養支援チームリーダー小口智雅1.目的慢性腎臓病保存期患者(腎臓病外来通院患者)に対して、必要に応じて専門職種と連携して療養生活支援を行う。①腎不全(保存期後期)の状態にある患者の腎機能をできる限り維持し、治療選択に至らない療養生活支援介入②糖尿病透析予防診療チームとも連携を図る③治療選択が必要になった患者が必要な治療をスムーズに行うための計画的導入支援以上の3つを主旨とする。2.構成リーダー小口智雅(腎臓内科統括医長)サブリーダー丸山貴代/中村ゆかり(腎臓病・透析センター看護師)メンバー医師:小口智雅/白鳥勝子/戸田滋/石田正高看護師:(宮島誠)/小澤きよみ/中村ゆかり/丸山貴代/上條しのぶ/村井裕美/鶴見めぐみ管理栄養士:矢野目英樹/粟津原愉佑子/百瀬瑞恵/笠原承子/大橋深繭/平山雄大/川嶋七絵事務員:平田裕子/上條江利子/柳澤まりこ/櫻澤大輔薬剤師:必要時での協力依頼体制MSW:必要時での協力依頼体制3.活動内容(1)腎外来に受診の予約がある患者の中から、当チームの介入基準(血清クレアチニン値2.0以上)であるCKD患者を、事務員があらかじめ抽出し、医師に伝えることができた。(腎外来通院患者648名のうち、該当者198名を抽出した)(2)抽出された患者のうち、医師が支援チームの介入を了承したものについて、支援活動を開始した。(3)CKD療養の支援活動として、栄養士が外来の待ち時間を利用して、栄養相談、栄養指導を行った。(実績はモニンタリングの項①②を参照)(4)腎機能が更に低下し、eGFR20未満になったものについては透析導入に備え、患者の生活背景の情報聴取や、腎代替療法(血液透析と腹膜透析)の説明を、外来の待ち時間を利用して看護師が実施した。(実績はモニンタリングの項③④を参照)(5)栄養士が実施した栄養指導の内容や、看護師が実施した患者の生活背景情報、腎代替療法の説明結果をカルテに記載した。(6)外来栄養指導未介入患者を洗い出し、未介入の理由を分析した。未介入となった理由として最も多いのが、認知症、高齢、ADL低下(脳梗塞)、末期癌の合併、などやむを得ないもので約40%を占めた。時間がないことを理由に本人が拒否したのは10%であった。また、入院歴があり入院中に栄養指導を受けているので、外来での栄養指導はしなかったものが20%ほどいた。残りの約20%は未介入の理由がはっきりせず、栄養指導すべき症例あることがわかった。(7)対象患者の腎機能のデータ、CKD療養支援チーム介入の有無、介入した日時がわかる資料(一覧表)をつくった。(8)2013年度モニタリングの結果は以下の通り①クレアチニン2.0以上の患者で外来での栄養指導履歴あるもの106名/198名53.5%(昨年度実績99/19650.5%)②クレアチニン2.0以上の患者で、入院もしくは外来での栄養指導履歴あるもの6.相澤病院―378―

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